Dalla rubrica Lo strano caso del dr. Jekyll il team InFormaz è lieto di presentarvi un nuovo case report intitolato: il freddo fa male, ma la brace ancor di più!
In un freddo pomeriggio invernale accede al Pronto Soccorso una signora di 64 anni, che d’ora in poi chiameremo Stella, accompagnata dal S.U.E.M. medicalizzato attivato dalla C.O. 118 per alterazione del sensorio. Al passaggio di consegne, piuttosto nebuloso, parrebbe definirsi una sincope a domicilio seguita da sospetto disturbo neurologico ma in regressione all’ingresso al PS. Viene attribuito codice colore arancione per sincope.
In anamnesi si segnala: artrite reumatoide in follow-up, gozzo tiroideo in trattamento immunosoppressivo, ipertensione arteriosa sistemica in trattamento farmacologico imprecisato.
Stella giunge al PS vigile, responsiva a tono, sebbene con evidente rallentamento psico-motorio e tremori perioculari, ma non appaiono riconoscibili evidenti segni di lato nè disturbi del linguaggio. Stella è polipnoica, ce ne accorgiamo subito, ma non desatura in aria ambiente, al torace il murmure vescicolare è normotrasmesso bilateralmente e non si apprezzano rumori patologici. La cute è un po’ palliduccia, non sudata né marezzata, con emodinamica tutto sommato stabile. Lamenta dolore localizzato alla schiena, all’arto superiore sinistro e all’arto inferiore destro.
Che c’azzecca una perdita di coscienza a domicilio, forse prolungata, associata ad un dubbio disturbo neurologico transitorio, sicuramente ad un rallentamento psico-motorio, alla polipnea e al dolore toracico e agli arti senza evidenti segni di lato???
Nel tentativo di dirimere i nostri dubbi, decidiamo di affidarci alle 3E della Medicina d’Emergenza-Urgenza… partiamo dall’ECG: ritmo sinusale a 94 bpm, evidente alterazione della ripolarizzazione con aspetti di ST sopraslivellato in aVR e V1 e ST sottoslivellato diffuso in sede antero-laterale e inferiore.
Che sia uno STEMI? Mm… allarmati più dalla correlazione dolore toracico + ECG significativo + sincope/disturbo neurologico a domicilio, ci armiamo della nostra amica sonda e ci fiondiamo su di lei, la regina aorta... sarà dissecata di sicuro la povera Stella! E invece no: radice aortica, bulbo aortico, aorta ascendente, arco aortico e aorta toraco-addominale discendente ove esplorabile con la metodica… tutto appare nei limiti di norma e senza segni di flap intimali.
Vuoi che sia davvero uno STEMI? Puntiamo la sonda su tutte le finestre acustiche possibili immaginabili del torace di Stella, eppure quel cuore appare dimensionalmente normale, i rapporti fra le camere cardiache sono conservati, non c’è versamento pericardico, il ventricolo sinistro si muove bene con una buona funzione di pompa! Mannaggia mi sa che non è nemmeno uno STEMI.
Che abbia l’embolia polmonare? Sarà quello, quando non ci capisci niente, è sempre embolia dai… fiduciosi guardiamo il torace che effettivamente appare normale con pattern A bilaterale e assenza di versamento pleurico, ma il ventricolo destro è piccolino e muove bene in assenza di segni ecografici sospetti, e soprattutto l’asse venoso femoro-popliteo è pervio e comprimibile bilateralmente. Che poi, si è un po’ polipnoica ma la saturazione è buona, non ha segni di sovraccarico del cuore destro, non ha TVP…
Decidiamo di eseguire una EGA arteriosa per valutare gli scambi gassosi: pH 7.47, pCO2 31, pO2 56, HCO3 23, BE -0.1, Hb 15, Sat 94, non disionie, Lac 2.09. Effettivamente c’è un po’ di alcalosi respiratoria con ipossiemia relativa rispetto al dato atteso per età… ma qualquadra non cosa! Leggiamo meglio, rileggiamo, rileggiamo ancora e infine eccolo spuntare fuori, lui, il colpevole, quel maledetto dato che pur essendo li in bella vista ci sfugge sempre, SEMPRE, ma che stavolta abbiamo beccato: FCO 36% (e FO2 60).
Tatatataaaaan diagnosi fatta: intossicazione da monossido di carbonio. Posizioniamo subito O2 con FiO2 100% in maschera reservoir. Discutiamo il caso con C.A.V., Cardiologo di guardia e medico del Centro di Medicina Iperbarica di riferimento per decidere come proseguire l’iter terapeutico di Stella: si opta per ciclo di camera iperbarica a 2.8 ATA per 75 minuti, svoltosi senza particolari difficoltà. Al rientro dopo la seduta Stella ci riferisce di sentirsi molto meglio, non appare più rallentata, è eupnoica, non lamenta più alcun dolore. L’ECG non mostra più le alterazioni diffuse della ripolarizzazione. L’EGA di controllo mostra normalizzazione dell’equilibrio acido-base e degli scambi gassosi con FCO 1.8%. Gli esami di laboratorio eseguiti sono risultati nella norma, eccetto un aspecifico rialzo di Ddimero a 1476 mcg/L attribuibile allo stato infiammatorio sistemico, due punti di troponina nella norma.
Nel frattempo è arrivato al P.S. anche il marito, che ci rivela di come Stella avesse molto freddo quel giorno, perciò lui aveva acceso delle braci in bagno per riscaldare la sua signora… Chiaramente abbiamo caldamente invitato il marito e tutti i presenti in casa a fare un controllino da noi!
Take Home Messages:
1. L’equipe di S.U.E.M. 118 deve utilizzare sempre in ogni missione un dispositivo capace di rilevare gas nocivi inodori e incolori come il CO e/o esplosivi per la sicurezza di tutto l’equipaggio e dei pazienti… e si sarebbe capito tutto molto prima!
2. Quando ci sono molti elementi diversi che poco c’azzeccano tra loro in un quadro clinico non ben definito, sempre pensare ad una intossicazione, volontaria o accidentale che sia. Se poi nello stesso ambiente ci sono più persone che si sentono male, il campanello d'allarme si deve accendere subito!
3. Il pulsiossimetro non è in grado di discriminare la qualità di ciò che satura l’emoglobina. In presenza di CO, avendo quest’ultimo affinità molto maggiore per l’emoglobina rispetto a O2, tenderà a spiazzare l’O2 dal legame con l’emoglobina e a saturarla dando un valore “falsamente” alto di SpO2. E’ necessaria una emogasanalisi da cui rilevare la FCO, ponendo attenzione a quello che è un dato che spesso non salta all’occhio. Utile può essere leggere lo scontrino dell’EGA valore per valore, magari a voce alta e puntando il dito sulle singole voci (anzichè far a gara a chi lo legge più veloce della luce).
Caso clinico reale, nessun riferimento riconducibile a persone e/o luoghi coinvolti, nessun conflitto di interesse dichiarato.
