Dalla rubrica Lo strano caso del dr. Jekyll il team InFormaz è lieto di presentarvi un nuovo case report intitolato: sarà la solita vecchietta che cade?

Attorno alle 9 del mattino di una calda giornata d’inizio estate la C.O. 118 riceve una chiamata da un passante che ha trovato a terra una vecchietta in una pozza di sangue attorno alla testa e apparentemente ferma immobile. Viene attivata l’equipe medico-infermieristica del locale P.S. in codice rosso: “trauma cranico da caduta accidentale, non cosciente, dubbio se respira”.

Giunti sul posto troviamo una signora anziana riversa a terra, appena giù dal gradino del marciapiede, prona con la testa che effettivamente giace in una pozza di sangue. Ci avviciniamo: “signora, signora, sono il medico del 118, mi sente?”. Nessuna risposta, il torace non sembra espandersi e il polso carotideo non è palpabile. Rapidamente procediamo alla supinazione della signora con protezione del rachide cervicale e posizionamento di collare cervicale e tavola spinale contestualmente. Una volta in posizione supina, rivalutiamo e confermiamo l’assenza di coscienza e di attività cardio-circolatoria.

Cominciamo le manovre di rianimazione cardiopolmonare, in primis RCP di alta qualità con compressioni manuali esterne prima e poi con posizionamento di massaggiatore esterno (Lucas). Posizioniamo il monitor-defibrillatore: asistolia. Posizioniamo un CVP e somministriamo precocemente Adrenalina 1mg seguita da flush di soluzione fisiologica 20cc. Visto il trauma cranico con evidente fracasso del massiccio facciale, decidiamo di procedere immediatamente ad una gestione avanzata delle vie aeree mediante intubazione oro-tracheale; stante la predizione di via aerea difficile con necessità di agire immediatamente, per ridurre il più possibile i movimenti del rachide cervicale e massimizzare il primo tentativo, optiamo per videolaringoscopia: si posiziona tubo endotracheale 7.5 al primo passaggio.

La ventilazione con pallone Ambu appare da subito difficile, il torace si espande poco e male, EtCO2 rimane al di sotto di 10cmH2O nonostante una buona RCP. Esaminiamo rapidamente la paziente in corso di RCP: tracce ematiche al cavo orale e dal tubo che si aspirano, enfisema sottocutaneo del collo e del torace bilateralmente (lesione tracheale? Pneumo-collo? Pneumo-mediastino?), giugulari piane (shock emorragico?), torace asimmetrico con deformità e scrosci costali multipli alla palpazione bilateralmente (fracasso costale? Volet costale?), murmure vescicale di dubbia auscultazione (PNX?), addome apparentemente morbido alla palpazione ma con aumento volumetrico in corso di RCP (lesione aortica?), bacino apparentemente simmetrico con lesione distale dell’arto inferiore dx (frattura scomposta di piede?), ematoma alla radice dell’arto sup sin (frattura omerale?). Ci sembra tutto un po’ troppo sospetto per un semplice trauma da caduta accidentale…eppure!

Procediamo con la RCP. Stante le siffatte considerazioni, decidiamo di procedere con la toracostomia semplice bilaterale (che ci permette di detendere un emo-pneumotorace a sin ed uno pneumotorace a dx, apprezzando con il dito esploratore multiple fratture costali), di posizionare la cintura pelvica e di somministrare un bolo di cristalloidi 30ml/kg a fianco delle complessive 5 fiale di Adrenalina 1mg ogni 3-5min. Nonostante tutti gli sforzi rianimatori il ritmo permane sempre asistolico e dopo 20 minuti decidiamo di sospendere la rianimazione per la mancata risposta alla correzione delle possibili cause reversibili e l’apparente gravità delle lesioni traumatiche multi-distrettuali riscontrate.

Nel frattempo sono arrivate anche le F.F.O.O. che sono risaliti all’identità della signora, riconosciuta anche dal figlio giunto sul posto. Dopo le condoglianze di rito, il figlio ci racconta di come, da poco, la signora si fosse trasferita al IV piano della palazzina adiacente, e che stamattina aveva intenzione di lavare i vetri esterni sul balcone posto proprio sulla verticale al luogo di ritrovamento. Il passante che aveva allertato il 118 ci ha inoltre riferito di aver sentito un forte botto circa 10-15 minuti prima di uscire di casa e ritrovare la signora per terra. Ora è tutto molto più chiaro: la signora era vittima di un politrauma da precipitazione dall’alto!

Take Home Messages:

1. Durante la rianimazione cardio-polmonare avanzata di un arresto cardiaco le prime manovre da attuare sono volte a garantire una adeguata perfusione cerebrale e coronarica attraverso un massaggio cardiaco esterno precoce e di alta qualità, di identificare precocemente il ritmo di presentazione dell’arresto andando a caccia dei ritmi defibrillabili da sottoporre a shock e destinando quelli non defibrillabili alla somministrazione precoce di adrenalina, e di garantire una sufficiente ossigenazione tramite ventilazione in pallone maschera o con presidio sovraglottico con FiO2 100%. La gestione avanzata delle vie aeree mediante IOT e le altre considerazioni sulle cause reversibili e specifiche terapie vanno lasciate ad uno step successivo di trattamento, solo dopo aver avviato una buona RCP avanzata di alta qualità.
2. La rianimazione cardio-polmonare avanzata di un arresto cardiaco traumatico stravolge il classico paradigma: concettualmente un trauma si arresta più probabilmente per ipossia grave, ipovolemia da shock emorragico, pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco, che sono chiaramente scatenate dall’evento traumatico, e pertanto "non ha senso pratico alcuno" continuare a massaggiare, scaricare o fare farmaci su un cuore che è gravato da ipossia marcata o ostruito da pressioni intratoraciche elevate o vuoto per via del sanguinamento, senza provvedere contestualmente (e provocatoriamente in alcuni casi direi anche prima) alla correzione di tali cause. L’algoritmo della RCP di un arresto traumatico, quindi, prevede di massimizzare gli sforzi rianimatori in tal senso: a fianco del massaggio cardiaco esterno di alta qualità e di shock/adrenalina in base al ritmo di presentazione, procedere precocemente a IOT e ventilazione con FiO2 100%, accesso venoso e infusione di bolo di liquidi o di emoderivati se disponibili, arrestare cause emorragiche esterne (compressione diretta, packing, tourniquet) e/o interne (pelvic binder, stabilizzazione e allineamento di lesione degli arti, REBOA se disponibile); se no ROSC, procedere alla decompressione di pneumotorace anche solo sulla base di elevata probabilità (toracostomia semplice bilaterale e posizionamento di tubo toracico) ed eventualmente di tamponamento cardiaco se dimostrabile ecograficamente (pericardiocentesi); se no ROSC, procedere alla toracotomia rianimatoria se fattibile (es. clam shell thoracotomy) (1). Recenti evidenze dimostrano che solo il 1.9% dei pazienti sopravvive nonostante aver intrapreso subito una adeguata RCP, percentuale che sale sopra al 10% in centri attrezzati per la toracotomia rianimatoria.

(1) Algorithm for management of traumatic circulatory arrest - Advanced Trauma Life Support ® (ATLS ®), 10th edition, American College of Surgeons

Caso clinico reale, nessun riferimento riconducibile a persone e/o luoghi coinvolti, nessun conflitto di interesse dichiarato.