In una maxiemergenza, il triage non serve soltanto a stabilire chi presenta le condizioni cliniche più gravi. Deve contribuire a organizzare l'assistenza quando il numero e le necessità dei pazienti determinano uno squilibrio rispetto alle risorse immediatamente disponibili.

Questa situazione modifica obiettivi, priorità, organizzazione della scena, modalità di trasporto e necessità di rivalutazione.

Non significa abbandonare l'attenzione al singolo paziente, ma riconoscere che, in determinate circostanze, le decisioni cliniche devono essere inserite in un quadro più ampio, nel quale bisogni assistenziali, capacità del sistema e flusso dei pazienti diventano elementi strettamente collegati.

Che cos'è una maxiemergenza?

Non esiste una definizione completamente uniforme di incidente maggiore, mass casualty incident (MCI), evento a molteplici vittime o disastro. Organizzazioni e sistemi sanitari possono utilizzare termini parzialmente sovrapponibili con significati differenti.

Un elemento centrale è però il rapporto tra bisogni assistenziali e risorse disponibili.

Un evento può produrre numerosi feriti senza necessariamente superare la capacità locale di risposta. Al contrario, anche un numero più contenuto di pazienti può mettere in difficoltà una struttura o un sistema con personale, posti letto, mezzi o competenze limitati.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità descrive la gestione degli eventi con molteplici vittime proprio in relazione alla capacità delle risorse sanitarie disponibili di rispondere all'improvviso incremento della domanda assistenziale.

La definizione è quindi anche contestuale. Un ospedale periferico, un servizio di emergenza territoriale e un trauma center possono raggiungere la propria soglia di sovraccarico in condizioni differenti.

Per questo non conta soltanto il numero assoluto dei pazienti. Devono essere considerate anche la gravità e la distribuzione temporale dei pazienti, la disponibilità di personale e mezzi, la capacità chirurgica e di terapia intensiva, la disponibilità di risorse critiche, la possibilità di trasferimento, l'accessibilità e sicurezza della scena e l'eventuale compromissione delle infrastrutture.

Una maxiemergenza si caratterizza quindi per uno squilibrio tra i bisogni assistenziali generati dall'evento e la capacità disponibile di risposta, tale da richiedere modalità organizzative straordinarie.

Perché il triage cambia rispetto all'attività ordinaria?

Nel triage ordinario l'obiettivo è attribuire al paziente una priorità clinica proporzionata alle sue condizioni e all'urgenza assistenziale.

Durante un MCI può invece verificarsi una situazione nella quale molti pazienti necessitano contemporaneamente di cure urgenti, mentre il sistema non è inizialmente in grado di offrire a tutti lo stesso livello di assistenza disponibile in condizioni ordinarie.

Il triage deve allora contribuire a identificare le priorità e ad allocare le risorse disponibili verso i pazienti che, nelle condizioni determinate dall'evento, hanno maggiore probabilità di beneficiare tempestivamente degli interventi disponibili.

Non si tratta semplicemente di una versione più rapida del normale triage. Cambiano la scala della decisione, il significato della priorità, la necessità di standardizzazione, il carattere dinamico della classificazione e il rapporto tra triage, trattamento, trasporto e destinazione.

Il triage deve essere sufficientemente rapido e semplice da poter essere applicato in condizioni di stress e con informazioni inizialmente incomplete. Allo stesso tempo, nessuna classificazione deve essere considerata infallibile o necessariamente definitiva.

Obiettivi e priorità

L'obiettivo non è stabilire in astratto chi “merita” di essere trattato, ma organizzare le risorse disponibili in relazione alle priorità cliniche e operative determinate dall'evento.

Tra gli obiettivi principali rientrano identificare rapidamente le persone che necessitano di interventi urgenti, riconoscere i pazienti che possono attendere, evitare che risorse essenziali vengano precocemente assorbite da pazienti con minore priorità, indirizzare i pazienti verso strutture compatibili con le loro necessità e aggiornare le priorità quando cambiano le condizioni cliniche o le risorse disponibili.

La priorità non coincide quindi necessariamente con la sola gravità anatomica della lesione.

Non esiste tuttavia un singolo criterio di priorità applicabile indistintamente a qualsiasi scenario. Le decisioni devono essere integrate nel piano di risposta, nei protocolli e nelle responsabilità definite dal sistema locale.

Valutazione rapida e standardizzata

La standardizzazione permette di prendere decisioni in tempi rapidi utilizzando un numero limitato di informazioni e facilita la comunicazione tra squadre di soccorso, coordinamento, trasporto e strutture ospedaliere.

Un sistema utilizzato in una maxiemergenza deve cercare un equilibrio tra rapidità, accuratezza, semplicità e compatibilità tra le organizzazioni coinvolte.

Nel corso degli anni sono stati sviluppati diversi sistemi di mass-casualty triage, tra cui START, SALT, CareFlight, BCD Triage Sieve e MPTT, oltre a strumenti specifici per determinate popolazioni o fasi assistenziali.

La presenza di numerosi algoritmi non significa però che ne esista uno universalmente migliore.

Una revisione sistematica con aggiornamento di una clinical practice guideline pubblicata nel 2025 ha evidenziato la persistente limitazione delle evidenze disponibili in numerosi ambiti della gestione degli MCI. Anche le revisioni comparative dei sistemi di triage mostrano eterogeneità metodologica e rischio di bias.

È quindi più corretto affermare che sistemi differenti possono presentare caratteristiche e prestazioni differenti nei diversi contesti, piuttosto che attribuire a un singolo algoritmo una superiorità universale.

Over-triage e under-triage

Qualunque sistema di triage può produrre errori di classificazione.

L'under-triage si verifica quando la gravità o l'urgenza di un paziente viene sottostimata e viene assegnata una priorità inferiore a quella necessaria. Questo può ritardare il trattamento, il trasporto o l'accesso a una struttura adeguata.

L'over-triage si verifica invece quando viene assegnata una priorità elevata a un paziente che non necessita realmente dello stesso livello di risposta immediata o di risorse avanzate.

In una maxiemergenza un over-triage eccessivo può contribuire a saturare mezzi di soccorso, dipartimenti di emergenza, sale operatorie o centri traumatologici, riducendo la capacità complessiva del sistema.

Nessuno dei due fenomeni è privo di conseguenze. Non è però corretto interpretare percentuali di over-triage o under-triage senza considerare il contesto, la popolazione, la fase del triage, l'esperienza degli operatori e la disponibilità delle risorse.

Il triage è dinamico: rivalutazione e re-triage

La prima classificazione non rappresenta necessariamente una decisione definitiva.

Le condizioni del paziente possono peggiorare o migliorare e possono emergere nuove informazioni cliniche. Parallelamente può modificarsi lo scenario: possono arrivare ulteriori mezzi, cambiare le risorse disponibili o variare la capacità degli ospedali.

Per questo rivalutazione e re-triage fanno parte del processo.

La rivalutazione può avvenire sulla scena, durante l'attesa del trasporto, durante il trasferimento, all'arrivo in ospedale, dopo i primi trattamenti o prima dell'accesso ad aree specialistiche.

Il re-triage non deve essere interpretato come una semplice ripetizione della classificazione iniziale. Serve a verificare se la priorità assegnata continua a essere coerente con le condizioni cliniche e con la situazione operativa.

Triage, trattamento e trasporto

Il triage non può essere considerato isolatamente.

Una classificazione ha un'utilità limitata se non è collegata alla capacità di trattare, monitorare o trasferire il paziente.

Anche la destinazione ospedaliera rappresenta un elemento importante. L'ospedale geograficamente più vicino non è necessariamente quello più appropriato per tutti i pazienti.

Devono essere considerate la compatibilità tra necessità del paziente e capacità della struttura, la disponibilità delle risorse e la distribuzione complessiva dei pazienti all'interno della rete.

Concentrare indiscriminatamente tutti i pazienti nella struttura più vicina può contribuire alla congestione e compromettere la capacità di risposta.

Organizzazione, comunicazione e comando

La qualità della risposta non dipende soltanto dall'algoritmo utilizzato.

Una scena non sicura, una struttura di comando poco chiara o comunicazioni incomplete possono compromettere anche decisioni cliniche appropriate.

Nella gestione di un incidente maggiore diventano quindi fondamentali una struttura di comando riconoscibile, ruoli definiti per triage, trattamento, trasporto e comunicazione, organizzazione delle aree destinate alla gestione dei pazienti, trasmissione delle informazioni essenziali, coordinamento con le strutture ospedaliere e monitoraggio continuo delle capacità disponibili.

La gestione deve considerare l'evento nel suo insieme, non soltanto i pazienti già raggiunti dai soccorritori.

Formazione e simulazione

La preparazione a una maxiemergenza non può basarsi esclusivamente sulla disponibilità di un piano scritto o sulla conoscenza teorica di un algoritmo.

Gli operatori devono conoscere il sistema utilizzato, i rispettivi ruoli, le modalità di comunicazione e le procedure previste nel proprio contesto.

La clinical practice guideline aggiornata nel 2025 sulla gestione degli MCI sottolinea l'importanza della formazione per migliorare la qualità del triage e delle esercitazioni regolari per verificare i piani di risposta ospedaliera.

Le simulazioni possono consentire di valutare tempi di risposta, comunicazione, distribuzione del personale, gestione delle risorse, funzionamento della struttura di comando, trasporto, flussi dei pazienti e coordinamento tra servizi e ospedali.

È però importante distinguere ciò che viene dimostrato durante un'esercitazione dagli esiti clinici di un evento reale.

Gran parte della letteratura comprende simulazioni, studi osservazionali, analisi retrospettive e valutazioni dell'accuratezza dei sistemi di triage. Questi dati sono utili per migliorare preparazione e organizzazione, ma non permettono automaticamente di concludere che una determinata strategia riduca la mortalità in qualsiasi evento reale. Markdown incollato

Formarsi alla gestione delle maxiemergenze

La gestione di un incidente maggiore richiede competenze che vanno oltre la conoscenza teorica di un algoritmo: organizzazione, triage, comunicazione, trattamento, trasporto e coordinamento devono essere integrati all'interno di una risposta strutturata e sperimentati attraverso esercitazioni.

In questo ambito si inserisce il corso GIMM – Gestione sanitaria dell'incidente maggiore e della maxiemergenza, dedicato alla formazione dei professionisti sanitari coinvolti nella risposta agli eventi con molteplici vittime.

Conclusioni

Una maxiemergenza si caratterizza per uno squilibrio tra i bisogni assistenziali generati dall'evento e la capacità disponibile di risposta, tale da richiedere modalità organizzative straordinarie.

In questo contesto il triage cambia perché deve sostenere contemporaneamente la gestione del singolo paziente e il funzionamento complessivo della risposta.

Sono quindi fondamentali valutazioni rapide e standardizzate, integrazione tra triage, trattamento e trasporto, comunicazione efficace e rivalutazione continua.

Esistono numerosi sistemi di triage, ma le evidenze comparative disponibili sono eterogenee e non consentono di identificare un algoritmo universalmente superiore in qualsiasi scenario. Markdown incollato

La qualità della risposta dipende anche dall'organizzazione, dalla preparazione della rete, dalla formazione degli operatori e dalla verifica periodica dei piani attraverso esercitazioni realistiche.

Questo contenuto ha finalità informative e formative. Non sostituisce protocolli, procedure locali, piani di emergenza, valutazione clinica o formazione specifica nella gestione degli incidenti maggiori e nella medicina delle catastrofi.