L'accesso intraosseo (IO) rappresenta una possibilità importante nella gestione del paziente critico quando ottenere rapidamente un accesso endovenoso (EV) risulta difficile, fallisce o non è praticabile.

La possibilità di ottenere in tempi rapidi una via per la somministrazione di farmaci e fluidi ha reso l'accesso intraosseo uno strumento rilevante nella medicina d'emergenza.

Ma rapidità e facilità di accesso significano necessariamente migliori risultati per il paziente?

Le evidenze più recenti, soprattutto nell'arresto cardiaco adulto, permettono oggi di rispondere con maggiore precisione.

Che cos'è l'accesso intraosseo?

L'accesso intraosseo consiste nel posizionamento di un dispositivo nella cavità midollare di un osso, utilizzando il plesso vascolare midollare come via di accesso alla circolazione sistemica.

Questa caratteristica può risultare particolarmente utile nelle condizioni critiche nelle quali reperire rapidamente una vena periferica è difficile.

Attraverso un accesso IO possono essere somministrati farmaci e fluidi utilizzati nella gestione dell'emergenza. Non deve tuttavia essere considerato semplicemente un sostituto indistinto dell'accesso endovenoso: indicazioni e priorità dipendono dal contesto clinico.

Perché viene utilizzato nell'emergenza?

Nel paziente critico il tempo necessario a ottenere un accesso vascolare può diventare un elemento rilevante.

Shock, vasocostrizione periferica, caratteristiche anatomiche del paziente e condizioni ambientali possono rendere più difficile ottenere rapidamente un accesso venoso periferico.

L'accesso IO può quindi rappresentare un'alternativa quando l'accesso EV non è disponibile in tempi adeguati, fallisce oppure non è praticabile.

Tra i contesti nei quali può essere considerato rientrano l'arresto cardiaco, il trauma maggiore con grave compromissione circolatoria e altre condizioni critiche nelle quali sia necessario ottenere rapidamente un accesso vascolare.

È però importante distinguere questi scenari.

Le evidenze più robuste che confrontano direttamente una strategia IO iniziale con una strategia EV iniziale riguardano soprattutto adulti con arresto cardiaco extraospedaliero. I risultati di questi studi non devono essere automaticamente trasferiti al trauma senza arresto cardiaco, al paziente pediatrico, al neonato o ad altre popolazioni.

Accesso intraosseo ed endovenoso non sono necessariamente equivalenti

Uno dei vantaggi dell'accesso IO è di natura tecnica: in determinate circostanze può essere ottenuto rapidamente e con un'elevata probabilità di successo.

Ma un vantaggio procedurale non equivale necessariamente a un vantaggio clinico.

La disponibilità più rapida di una via di accesso, infatti, deve essere distinta da outcome come ritorno della circolazione spontanea, sopravvivenza o risultato neurologico.

Questo principio è particolarmente importante nell'interpretazione degli studi sull'arresto cardiaco.

I grandi trial randomizzati contemporanei non hanno dimostrato che una strategia iniziale IO produca risultati clinici superiori rispetto a una strategia iniziale EV.

Allo stesso tempo, l'assenza di una differenza statisticamente significativa non dimostra automaticamente che le due strategie siano equivalenti: i trial considerati dalle linee guida AHA sono stati progettati come studi di superiorità, non di equivalenza. cpr.heart.org

Cosa dicono le Linee Guida AHA 2025?

Le American Heart Association Guidelines 2025 hanno modificato in modo importante il messaggio sull'accesso vascolare durante l'arresto cardiaco adulto.

Per la somministrazione dei farmaci durante l'arresto cardiaco nell'adulto:

• è raccomandato tentare inizialmente di stabilire un accesso endovenoso — Class of Recommendation 1, Level of Evidence A;

• l'accesso intraosseo è ragionevole quando i primi tentativi di accesso EV non hanno successo oppure l'accesso EV non è praticabile — Class of Recommendation 2a, Level of Evidence A. cpr.heart.org

Il messaggio è quindi importante: nell'arresto cardiaco adulto l'accesso IO rimane una risorsa rilevante, ma le evidenze attuali non sostengono il suo utilizzo routinario come strategia iniziale preferibile all'accesso EV.

Cosa dice l'aggiornamento ILCOR 2026?

Anche l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ha riesaminato le evidenze disponibili.

Il CoSTR relativo alla somministrazione dei farmaci per via endovenosa o intraossea nell'arresto cardiaco adulto è stato ulteriormente aggiornato il 22 gennaio 2026, dopo la retrazione di uno degli studi precedentemente inclusi.

Nella versione aggiornata vengono considerati due trial randomizzati. ILCOR specifica che la rimozione dello studio ritratto non ha modificato le conclusioni complessive della revisione. costr.ilcor.org

Per l'arresto cardiaco adulto, ILCOR suggerisce di tentare inizialmente l'accesso EV rispetto all'IO. Se l'accesso EV non può essere ottenuto rapidamente, dopo due tentativi, considera ragionevole utilizzare l'accesso IO come alternativa.

La raccomandazione a favore dell'EV iniziale è tuttavia debole e basata su evidenze di bassa certezza. Questo elemento è importante: una raccomandazione non deve essere interpretata senza considerare anche la qualità delle prove sulle quali si basa. costr.ilcor.org

Cosa hanno mostrato i trial più recenti?

Una parte importante delle nuove evidenze deriva da grandi studi randomizzati condotti nell'arresto cardiaco extraospedaliero dell'adulto.

Nel trial IVIO, condotto su 1.479 adulti con arresto cardiaco extraospedaliero non traumatico, ottenere l'accesso entro due tentativi è risultato più frequente con la strategia IO. Questo vantaggio procedurale non si è però tradotto in differenze significative nella sopravvivenza a 30 giorni o nell'outcome neurologico favorevole.

Il grande trial PARAMEDIC-3 ha confrontato anch'esso una strategia iniziale intraossea con una strategia iniziale endovenosa nell'arresto cardiaco extraospedaliero. La strategia IO non ha mostrato una superiorità nella sopravvivenza a 30 giorni.

Nel complesso, le evidenze hanno quindi rafforzato un concetto importante: ottenere tecnicamente un accesso più facilmente non significa necessariamente migliorare gli outcome clinici del paziente.

Le AHA 2025 riportano inoltre che la revisione sistematica disponibile non ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo con IO rispetto a EV per sopravvivenza alla dimissione, sopravvivenza con outcome neurologico favorevole o qualità della vita correlata alla salute. cpr.heart.org

E nel trauma maggiore?

I dati ottenuti nell'arresto cardiaco extraospedaliero non devono essere automaticamente applicati al paziente traumatizzato.

La Linea Guida dell'Istituto Superiore di Sanità sulla gestione integrata del trauma maggiore affronta specificamente anche il problema dell'accesso vascolare.

Nel trauma maggiore, quando possibile, viene privilegiato l'accesso venoso periferico; l'accesso intraosseo rappresenta una possibilità quando l'accesso venoso periferico fallisce o è prevedibilmente difficile da ottenere. Le evidenze disponibili in questo specifico ambito presentano tuttavia importanti limitazioni. ISS

È quindi necessario evitare una generalizzazione semplice del tipo “IO è sempre più rapido e quindi migliore”.

La scelta deve essere inserita nel contesto clinico, nelle priorità della rianimazione, nelle caratteristiche del paziente e nei protocolli del sistema nel quale si opera.

Sedi di accesso e limiti

Nell'adulto vengono utilizzate diverse sedi anatomiche per l'accesso intraosseo, tra cui tibia prossimale e omero prossimale. Esistono inoltre dispositivi e sistemi che consentono l'utilizzo di altre sedi.

Non esistono però evidenze sufficienti per affermare che una singola sede sia clinicamente superiore in qualsiasi situazione.

La scelta dipende dal dispositivo utilizzato, dalle caratteristiche del paziente, dall'accessibilità anatomica, dal contesto operativo, dalla formazione dell'operatore e dai protocolli locali.

Esistono inoltre condizioni nelle quali una determinata sede può non essere appropriata, per esempio in presenza di trauma significativo dell'osso interessato, alterazioni locali o impossibilità di identificare con sicurezza i riferimenti anatomici.

L'utilizzo dell'accesso IO richiede quindi una valutazione clinica e una formazione specifica.

Complicanze e sicurezza

Come qualsiasi procedura invasiva, anche l'accesso intraosseo può essere associato a complicanze.

Tra quelle descritte in letteratura figurano malposizionamento o dislocazione del dispositivo, estravasazione nei tessuti molli, dolore nel paziente cosciente, infezione, osteomielite, frattura e, più raramente, complicanze severe come la sindrome compartimentale.

Gli eventi gravi sembrano poco frequenti nelle serie pubblicate, ma questo non significa che il monitoraggio possa essere trascurato.

La sicurezza dipende anche dal corretto posizionamento del dispositivo e dalla verifica continua della sua stabilità e funzionalità.

Un accesso inizialmente funzionante può infatti diventare inefficace o dislocarsi durante la gestione e il trasferimento del paziente.

L'accesso vascolare non deve distrarre dalle priorità della rianimazione

La scelta tra EV e IO rappresenta soltanto una componente della gestione complessiva del paziente.

Nell'arresto cardiaco, ottenere un accesso vascolare non deve determinare ritardi nelle altre priorità della rianimazione.

RCP di elevata qualità, defibrillazione quando indicata, gestione coordinata del team e trattamento delle cause reversibili mantengono un ruolo centrale.

La stessa AHA colloca l'accesso vascolare all'interno di una strategia complessiva di rianimazione e non come obiettivo isolato. cpr.heart.org

Formazione e addestramento

L'accesso intraosseo è una procedura che richiede competenza tecnica, conoscenza del dispositivo utilizzato e capacità di riconoscere rapidamente un posizionamento non corretto o una complicanza.

La formazione non dovrebbe quindi limitarsi alla conoscenza teorica delle indicazioni.

L'addestramento pratico permette di familiarizzare con i dispositivi, identificare correttamente i riferimenti anatomici, comprendere indicazioni e controindicazioni e integrare la procedura nella gestione complessiva dell'emergenza.

Nel trauma maggiore, anche la linea guida italiana sottolinea l'importanza della formazione e del mantenimento delle competenze per l'implementazione dell'accesso intraosseo. ISS

Formarsi sull'accesso intraosseo

La corretta gestione dell'accesso IO richiede quindi molto più della conoscenza teorica della procedura: è necessario saper riconoscere quando utilizzarlo, scegliere appropriatamente la sede e il dispositivo disponibili, verificarne il funzionamento e riconoscere tempestivamente eventuali problemi.

In questo ambito si inserisce il corso Accesso Intraosseo di inFormaz, dedicato all'addestramento dei professionisti sanitari all'utilizzo di questa via di accesso nell'emergenza.

Conclusioni

L'accesso intraosseo rappresenta una risorsa importante nella gestione dell'emergenza quando ottenere rapidamente una via endovenosa risulta difficile, fallisce o non è praticabile.

Le evidenze più recenti hanno però ridimensionato l'idea che la maggiore facilità o rapidità tecnica dell'IO debba necessariamente tradursi in risultati clinici migliori.

Nell'arresto cardiaco adulto, le AHA 2025 raccomandano di tentare inizialmente l'accesso EV (COR 1, LOE A) e considerano ragionevole l'accesso IO quando i tentativi EV iniziali falliscono o non sono praticabili (COR 2a, LOE A). cpr.heart.org

L'aggiornamento ILCOR del gennaio 2026 mantiene una direzione analoga, pur sottolineando la bassa certezza delle evidenze alla base della raccomandazione sull'EV iniziale. costr.ilcor.org

Il messaggio pratico non è quindi che una via sia sempre “migliore” dell'altra, ma che la scelta dell'accesso vascolare deve essere integrata nel contesto clinico e nelle priorità della rianimazione, evitando ritardi nelle procedure realmente tempo-dipendenti.

Questo contenuto ha finalità informative e formative. Non sostituisce linee guida, protocolli locali, istruzioni specifiche dei dispositivi, valutazione clinica o formazione pratica sull'accesso intraosseo.