Dalla rubrica Lo strano caso del dr. Jekyll il team InFormaz è lieto di presentarvi un nuovo case report intitolato: MINOCA, mito o realta?
In un giorno qualunque di un qualunque turno da specializzando in area rossa del Pronto Soccorso, mi imbatto nel signor Alfonso che viene accompagnato da un amico con la mano sul petto. Mi hanno sempre insegnato che la famosa "mano sul petto" non è un buon segno quando uno lamenta dolore toracico... e al triage d'accesso viene assegnato codice colore arancione per dolore toracico tipico.
Viene così candidato alla postazione centrale dell'area rossa. Quando Alfonso viene posizionato sulla barella, ad una prima occhiata pare tranquillo, eupnoico, cute normocromica e normoperfusa... e addirittura adesso non ha più la mano sul petto! Che ci stia mettendo del suo?
Domandiamo ad Alfonso che cosa fosse successo. "Dottore, stamattina mentre facevo colazione verso le 8.30 ho avvertito un dolore al petto, come una pressione forte al centro che andava verso dietro, un dolore forte come non mai, e ho cominciato a sudare freddo e a star male! Così ho chiamato un amico per farmi accompagnare da voi. Tempo di arrivare e adesso il dolore sembra stia passando" cit.
L'infermiere saggiamente si occupa della messa in sicurezza del paziente potenzialmente critico, posizionando il monitor multiparametrico, un accesso venoso di grosso calibro e per il dolore toracico ovviamente eseguendo l'ECG a 12 derivazioni. E subito ci accorgiamo che qualcosa che non va c'è davvero.
Siamo di fronte ad un ritmo regolare, normofrequente a circa 80bpm, a complessi larghi di quasi 160ms, asse cardiaco deviato a destra oltre 90°, morfologia frammentata del QRS soprattutto in sede anteriore e con concordanza positiva nelle derivazioni precordiali, assenza di onde p di chiara visualizzazione. Sembra di origine ventricolare ma... troppo lento per una TV e troppo rapido per un BAV completo!? Mentre ci sto ragionando, sopraggiunge il mio strutturato tutor che dopo una rapida occhiata al tracciato mi rimprovera di non aver fatto l'unica cosa che avrei dovuto fare subito di fronte ad un tracciato del genere: "avvicina il defibrillatore immediatamente, quello è un RIVA ed il paziente ha una discendente anteriore che si apre e chiude, prognosi infausta!" cit.
Cacchio, il famoso RIVA (Ritmo IdioVentricolare Accelerato), il ritmo da riperfusione che si osserva in corso di trombolisi quando la coronaria chiusa si rivascolarizza oppure, come evidentemente in questo caso, quando spontaneamente si osserva una riperfusione del territorio coronarico precedentemente occluso. E in effetti, il dolore stava passando, ormai pressochè del tutto.
Zitto, zitto avvicino il defibrillatore. Il paziente mi guarda strano e mi dice "Sa dottore, non credo proprio che le servirà perchè il dolore ormai è passato del tutto!". E al monitor, la traccia è effettivamente cambiata. Registriamo un 12 derivazioni da cui si osserva il ripristino di un ritmo sinusale ed il ritorno ad un QRS stretto, con ST di aspetto stirato in V2-V4 in totale assenza di dolore.
Completiamo la visita e gli accertamenti. Alfonso è un forte fumatore attivo (1 pacchetto al giorno), nega consumo di sostanze stupefacenti, nega familiarità per CAD. Un anno prima aveva avuto un episodio di dolore toracico analogo che era stato interpretato come di origine gastrointestinale, essendo gli accertamenti cardiovascolari risultati negativi. In storia patologica remota: nefrectomia parziale sin per tumore renale maligno in follow-up urologico negativo; enfisema polmonare; sdr. delle apnee notturne; pregressa sdr. ansiosa. Non assume terapia domiciliare continuativa. Alla valutazione obiettiva in P.S. nulla di patologico da segnalare. Ecograficamente non c'è versamento pericardico, le sezioni cardiache destre sono nella norma e la radice aortica non è dilatata. All'EGA l'equilibrio acido-base è nella norma, l'emoglobina 14, non ci sono disionie, lattati nei limiti. La Rx torace non mostra lesioni pleuro-parenchimali.
Dopo 5 minuti Alfonso ci chiama "Dottore, dottore... ecco che ricomincia il dolore!" E di nuovo porta la mano sul petto. Ripetiamo un tracciato e surprise!
L'ECG mostra aspetto ST sopraslivellato nelle derivazioni inferiori e laterale e ST sottoslivellato in anteriore. Si registrano anche le derviazioni destre V4R che risulta negativa e le posteriori V7-V9 che risultano positive per ST sopraslivellato in sede posteriore. Trattasi con tutta probabilità di STE-SCA: si somministra terapia medica (Flectadol 250mg EV, Eparina sodica 5000 UI EV, Prasugrel 60mg per os) e si allerta l'Emodinamica per PTCA primaria. La troponina hs-TnI risulterà 48 ng/L (range normalità 0 - 34).
Ma la vera sorpresa giungerà poco dopo dal referto della coronarografia: coronarie indenni da lesioni, è un MINOCA da verosimile spasmo coronarico!
Take Home Messages:
1. Nel Dipartimento di Emergenza e Accettazione (D.E.A.) l'apporccio al paziente critico (codice colore rosso al triage d'accesso) o potenzialmente critico (codice colore arancione al triage d'accesso) prevede l'accesso immediato alle cure in un processo di valutazione-stabilizzazione che procede in parallelo tra personale medico e infermieristico. La cosiddetta messa in sicurezza del paziente spetta al personale infermieristico e prevede il posizionamento di monitor multiparametrico con registrazione di parametri vitali ed eventuale somministrazione di ossigeno se necessario, accesso venoso di grosso calibro, prelievi ematochimici, ECG ed eventuale EGA. Laddove previsto, il triage avanzato permette la stratificazione del rischio ulteriore del paziente potenzialmente critico secondo protocolli che permettono di identificare quei pazienti che necessitano davvero di una maggiore intensità di cure in area protetta. Nei casi di dolore toracico tipico con ECG positivo o sospetto, vanno sempre eseguite anche le derivazioni destre (V4R) e posteriori (V7-V9) per completamento diagnostico, e va avvicinato il defibrillatore e/o posizionato già le placche adesive sul torace permette di anticipare l'eventuale evoluzione negativa della traiettoria clinica del paziente, ad elevato rischio aritmico.
2. Non tutto ciò che è ST sopra è matematicamente STEMI! E' necessario un work-up diagnostico che correli il dato clinico (dolore) con il dato ECG-grafico (alterazione ST) al dato ECOgrafico (alterazioni di cinetica cardiaca), ed in ultima enzimatico (rialzo di troponina). Il processo diagnostico deve essere rapido e mirato ad escludere ciò che può mimare una sindrome coronarica acuta ma che ha trattamento differente (es. disseziona aortica). Se rimane alto il sospetto di STE-SCA, il paziente va inviato a PTCA primaria il prima possibile (door-to-balloon time < 90 minutes) per conferma diagnostica ed eventuale terapia di rivascolarizzazione.
3. MINOCA è l'acronimo per Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries e indica un'entità clinica ambigua caratterizzata dall'evidenza clinica di infarto miocardico con circolo coronarico normale o quasi-normale alla coronarografia (stenosi <50%). Le linee guida raggruppano all'interno di questo gruppo patologie eterogenee con differenti meccanismi patologici, ancora in parte misconosciuti. Sulla base dello studio coronarografio e angiografico del ventricolo sinistro si distinguono due categorie di anomalie: 1. pattern epicardico, da possibile rottura di placca coronarica o da dissezione coronarica spontanea o da spasmo coronarico; 2. pattern microvascolare, da possibile tromboembolismo coronarico o da spasmo coronarico microvascolare o da disfunzione coronarica microvascolare (i.e. sdr. Tako-Tsubo, miocardite). La prognosi del MINOCA non è sempre benigna e non è ancora chiaro se sia ottimale la classica prevenzione secondaria e le strategie terapeutiche per l'infarto miocardico con coronaropatia ostruttiva.
Caso clinico reale, nessun riferimento riconducibile a persone e/o luoghi coinvolti, nessun conflitto di interesse dichiarato.
