Preossigenazione prima dell'intubazione: perché è fondamentale e cosa dicono le evidenze

L'intubazione tracheale nel paziente critico è una procedura ad alto rischio. Uno dei momenti più delicati è l'intervallo che intercorre tra l'induzione e il completamento dell'intubazione, durante il quale il paziente può andare incontro rapidamente a ipossiemia.

Per questo la preossigenazione rappresenta una componente fondamentale della preparazione all'intubazione.

Il principio è apparentemente semplice: aumentare le riserve di ossigeno prima dell'inizio della procedura per aumentare il margine di sicurezza durante il periodo di apnea.

Nel paziente critico, tuttavia, ottenere una preossigenazione efficace può essere molto più difficile che nel paziente sottoposto a una procedura elettiva.

Perché il paziente critico può desaturare rapidamente?

Non tutti i pazienti dispongono della stessa “riserva” prima dell'intubazione.

Insufficienza respiratoria acuta, alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione, shunt intrapolmonare, ridotta capacità funzionale residua e aumento del consumo di ossigeno possono ridurre significativamente il tempo disponibile prima che compaia una desaturazione importante.

Di conseguenza, nel paziente critico non è sufficiente pensare alla preossigenazione come alla semplice somministrazione di ossigeno prima dell'induzione.

È necessario scegliere una strategia appropriata alle condizioni fisiologiche del paziente.

Maschera, ossigenoterapia ad alti flussi o ventilazione non invasiva?

Negli ultimi anni la ricerca si è concentrata soprattutto sul confronto fra diverse modalità di preossigenazione:

• ossigeno mediante maschera;

• High-Flow Nasal Cannula (HFNC);

• ventilazione non invasiva (NIV).

Una network meta-analysis pubblicata nel 2025 su The Lancet Respiratory Medicine ha incluso 15 studi randomizzati per complessivi 3.420 pazienti critici.

L'analisi ha rilevato che la NIV riduceva l'incidenza di ipossiemia durante l'intubazione rispetto alla maschera con ossigeno (RR 0,51; IC 95% 0,39–0,65; certezza dell'evidenza alta). Anche HFNC risultava associata a una riduzione dell'ipossiemia rispetto alla maschera (RR 0,69; IC 95% 0,54–0,88; certezza alta).

Nel confronto diretto/indiretto tra strategie, la NIV risultava inoltre probabilmente più efficace della HFNC nel ridurre l'ipossiemia peri-intubazione (RR 0,73; IC 95% 0,55–0,98; certezza moderata).

Questo non significa però che esista una modalità universale appropriata per ogni paziente.

Lo studio PREOXI

Uno degli studi che ha contribuito maggiormente a modificare il quadro delle evidenze è il trial PREOXI, pubblicato sul New England Journal of Medicine.

Si tratta di uno studio randomizzato multicentrico condotto in 24 reparti di emergenza e terapie intensive, che ha coinvolto 1.301 adulti critici sottoposti a intubazione tracheale.

I pazienti sono stati assegnati alla preossigenazione con ventilazione non invasiva oppure con maschera per ossigeno.

L'outcome principale era l'ipossiemia durante l'intubazione, definita come saturazione di ossigeno inferiore all'85% nell'intervallo compreso tra l'induzione e i due minuti successivi all'intubazione.

I risultati

L'ipossiemia si è verificata nel:

9,1% dei pazienti preossigenati con NIV

contro

18,5% dei pazienti preossigenati con maschera per ossigeno.

La differenza assoluta è stata di −9,4 punti percentuali (IC 95% da −13,2 a −5,6; p<0,001).

In altre parole, nel contesto studiato, la preossigenazione mediante NIV ha ridotto significativamente l'incidenza di ipossiemia peri-intubazione rispetto alla strategia con maschera.

È un risultato clinicamente rilevante, ma richiede una corretta interpretazione.

PREOXI non significa “NIV per tutti”

Uno studio randomizzato importante non trasforma automaticamente una strategia nella soluzione migliore per qualsiasi paziente.

PREOXI ha riguardato adulti critici sottoposti a intubazione in pronto soccorso o terapia intensiva. Inoltre erano esclusi, tra gli altri, pazienti con necessità talmente immediata di intubazione da impedire la randomizzazione e pazienti per i quali il clinico riteneva la NIV necessaria o controindicata.

Sono stati esclusi anche pazienti con condizioni come vomito, ematemesi, emottisi o epistassi.

Pertanto i risultati devono essere applicati alla popolazione e al contesto nei quali sono stati ottenuti.

E il rischio di aspirazione?

Una delle preoccupazioni associate all'impiego della ventilazione non invasiva prima dell'intubazione è il possibile rischio di aspirazione.

Nel PREOXI l'aspirazione riportata dall'operatore si è verificata nello 0,9% dei pazienti nel gruppo NIV e nell'1,4% nel gruppo maschera.

La differenza non è risultata significativa.

Questo dato, tuttavia, non dimostra che la NIV sia priva di rischio in qualsiasi paziente: proprio alcune condizioni associate a un elevato rischio di aspirazione erano escluse dallo studio.

È quindi importante non generalizzare il risultato oltre la popolazione studiata.

Cosa dicono le evidenze più recenti?

Il quadro complessivo è diventato ancora più interessante.

La network meta-analysis del 2025 ha concluso che NIV e HFNC possono ridurre l'ipossiemia durante l'intubazione rispetto alla preossigenazione mediante maschera, con un probabile vantaggio della NIV rispetto a HFNC per questo specifico outcome.

Approfondimento: Preoxygenation strategies for emergency intubation of critically ill adults – systematic review and network meta-analysis

Nel 2026 l'American Thoracic Society ha inoltre pubblicato una Clinical Practice Guideline sul supporto respiratorio non invasivo nell'adulto con insufficienza respiratoria acuta.

Per la preossigenazione prima dell'intubazione endotracheale, il panel formula una raccomandazione forte per l'utilizzo di HFNC o NIV allo scopo di prevenire l'ipossiemia peri-intubazione.

Questo rafforza il concetto che la modalità di preossigenazione deve essere considerata una vera parte della strategia di gestione delle vie aeree.

Ma gli outcome non sono tutti uguali

Qui è importante evitare un errore frequente nell'interpretazione degli studi.

Dimostrare una riduzione dell'ipossiemia peri-intubazione non equivale automaticamente a dimostrare una riduzione della mortalità.

Nella network meta-analysis del 2025 nessuna delle strategie di preossigenazione considerate ha mostrato un effetto dimostrato sulla mortalità per tutte le cause; la certezza delle evidenze per questo outcome variava da molto bassa a moderata.

Allo stesso modo non sono emerse differenze certe nel successo dell'intubazione al primo tentativo, per il quale la certezza delle evidenze era bassa.

È quindi più corretto affermare che determinate strategie riducono il rischio di ipossiemia durante l'intubazione, piuttosto che attribuire loro benefici clinici più ampi non ancora dimostrati.

Preossigenazione e gestione delle vie aeree

La preossigenazione non dovrebbe essere considerata una procedura isolata.

Fa parte di una strategia che comprende la valutazione del paziente, la previsione delle possibili difficoltà, la preparazione dei dispositivi, la scelta dei farmaci quando indicati, la pianificazione dell'intubazione e delle strategie alternative e il coordinamento del team.

Il dispositivo utilizzato è quindi soltanto una parte del problema.

Anche una tecnologia efficace può produrre risultati insufficienti se utilizzata nel paziente sbagliato, applicata in modo non corretto o inserita in una gestione delle vie aeree non adeguatamente pianificata.

Formazione: non soltanto “come intubare”

L'addestramento alla gestione delle vie aeree viene talvolta identificato soprattutto con la tecnica di laringoscopia e con il posizionamento del tubo tracheale.

La sicurezza della procedura comincia però prima della laringoscopia.

Riconoscere il paziente a rischio di rapida desaturazione, scegliere una strategia di preossigenazione, preparare correttamente l'attrezzatura e anticipare un eventuale fallimento sono competenze fondamentali quanto l'esecuzione tecnica dell'intubazione.

Per questo la formazione moderna sulla gestione delle vie aeree deve integrare tecnica, fisiologia, pianificazione e lavoro di squadra.

Conclusioni

La preossigenazione rappresenta una fase essenziale nella preparazione all'intubazione del paziente critico.

Le evidenze più recenti mostrano che la modalità con cui viene effettuata può influenzare significativamente il rischio di ipossiemia peri-intubazione.

Il trial PREOXI ha dimostrato una minore incidenza di ipossiemia con NIV rispetto alla maschera per ossigeno nella popolazione studiata, mentre una network meta-analysis successiva supporta l'efficacia sia della NIV sia della HFNC rispetto alla maschera. Le più recenti linee guida ATS raccomandano HFNC o NIV per la preossigenazione prima dell'intubazione nell'adulto critico.

La scelta della strategia deve comunque essere adattata alle condizioni cliniche, alle controindicazioni, alle risorse disponibili e alle competenze del team.

La lezione più importante è quindi più ampia: la gestione delle vie aeree non comincia con il laringoscopio.

Questo articolo ha finalità informative e formative e non sostituisce protocolli locali, valutazione clinica o formazione pratica specifica nella gestione avanzata delle vie aeree.