Emorragia grave nel trauma: perché il controllo precoce può salvare la vita

Nel paziente traumatizzato, un'emorragia importante rappresenta un'emergenza tempo-dipendente. La perdita di sangue può compromettere rapidamente la perfusione degli organi e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico.

Per questo motivo il riconoscimento e il controllo tempestivo delle emorragie esterne costituiscono una componente fondamentale dell'assistenza iniziale al trauma.

Il principio può sembrare semplice — individuare il sanguinamento e fermarlo — ma nella pratica richiede capacità di riconoscimento, scelta della tecnica appropriata e integrazione del controllo dell'emorragia nella gestione complessiva del paziente.

Riconoscere rapidamente un'emorragia importante

Non tutte le ferite sanguinanti hanno la stessa gravità.

L'attenzione deve concentrarsi in particolare sulle emorragie potenzialmente in grado di determinare rapidamente una perdita significativa di volume ematico.

La valutazione iniziale del traumatizzato deve inoltre considerare che l'assenza di un'emorragia esterna evidente non esclude una perdita ematica importante.

Torace, addome, retroperitoneo, bacino e ossa lunghe possono essere sedi di emorragia interna significativa. L'ATLS dell'American College of Surgeons sottolinea proprio la necessità di distinguere rapidamente le possibili fonti di sanguinamento esterno e interno.

Prima priorità: controllare l'emorragia esterna

Quando è presente un sanguinamento esterno significativo, l'obiettivo è ottenere il controllo dell'emorragia il più rapidamente possibile utilizzando una strategia appropriata alla sede e alle caratteristiche della lesione.

La pressione diretta sulla ferita rappresenta uno degli strumenti fondamentali per il controllo delle emorragie esterne.

In determinate ferite profonde può essere necessario associare il wound packing, cioè il tamponamento della ferita con materiale appropriato seguito dall'applicazione di pressione.

Quando invece ci troviamo davanti a un'emorragia grave di un arto che non può essere controllata adeguatamente con le altre manovre, il tourniquet rappresenta uno strumento importante.

L'American College of Surgeons include pressione, wound packing e tourniquet tra le tecniche fondamentali per il controllo delle emorragie potenzialmente letali.

Il ruolo del tourniquet

L'utilizzo del tourniquet nel trauma ha ricevuto crescente attenzione negli ultimi decenni, inizialmente attraverso l'esperienza militare e successivamente anche nell'assistenza civile.

Il suo scopo è comprimere la vascolarizzazione dell'arto in maniera sufficiente a controllare un'emorragia grave.

Non deve quindi essere interpretato come uno strumento da utilizzare per qualsiasi ferita sanguinante, ma come parte di una strategia di controllo delle emorragie degli arti quando indicato.

Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2024, comprendente sette studi e 4.095 pazienti con trauma vascolare civile degli arti, ha osservato un'associazione tra applicazione preospedaliera del tourniquet e minore mortalità.

Gli stessi autori hanno però classificato la certezza dell'evidenza come molto bassa.

Questo dettaglio è fondamentale: un'associazione osservata negli studi non deve essere trasformata automaticamente nell'affermazione che il tourniquet migliori sempre la sopravvivenza in qualsiasi paziente traumatizzato.

Cosa dicono le altre evidenze?

La letteratura non fornisce infatti risultati completamente uniformi.

Una successiva revisione sistematica e meta-analisi ha rilevato una tendenza verso una minore mortalità con l'utilizzo preospedaliero del tourniquet, ma la differenza non raggiungeva la significatività statistica. Gli autori hanno sottolineato la necessità di studi di qualità maggiore.

Revisioni precedenti avevano già evidenziato lo stesso problema: molte evidenze sul tourniquet in ambito civile derivano da studi osservazionali eterogenei e di qualità limitata.

Questo non elimina il ruolo clinico del tourniquet nel controllo dell'emorragia grave di un arto, ma invita a distinguere tra raccomandazione operativa e certezza delle evidenze disponibili sugli outcome.

Wound packing: quando comprimere dall'interno

Non tutte le emorragie importanti degli arti o delle aree di giunzione anatomica sono facilmente controllabili applicando semplicemente una pressione sulla superficie della ferita.

Il wound packing consiste nel riempire adeguatamente una ferita profonda con garza o materiale emostatico appropriato e associare una pressione efficace.

L'American College of Surgeons include questa tecnica nei programmi dedicati al controllo delle emorragie e nell'ATLS 11ª edizione il controllo dell'emorragia prevede esplicitamente un approccio progressivo che comprende wound packing e tourniquet.

Anche in questo caso, conoscere teoricamente la tecnica non equivale a possedere la competenza pratica necessaria per eseguirla correttamente.

Controllare l'emorragia non significa aver risolto lo shock

Un errore concettuale sarebbe considerare il controllo della ferita come la conclusione della gestione del paziente.

Un traumatizzato che ha perso una quantità significativa di sangue può essere già in shock anche dopo che l'emorragia esterna è stata arrestata.

La valutazione deve quindi continuare considerando stato neurologico, perfusione, parametri vitali, meccanismo traumatico e possibilità di ulteriori fonti di sanguinamento.

Inoltre, nel trauma maggiore possono coesistere contemporaneamente emorragie esterne e interne.

L'emorragia interna può essere meno evidente

Una persona può presentare un'emorragia importante senza una grande quantità di sangue visibile all'esterno.

Nel trauma maggiore, torace, addome, retroperitoneo, bacino e ossa lunghe rappresentano possibili sedi di perdita ematica interna.

Questo spiega perché la valutazione del traumatizzato non può limitarsi all'osservazione delle ferite visibili.

L'obiettivo è identificare rapidamente sia ciò che può essere trattato immediatamente sia i segni che suggeriscono la necessità di un rapido percorso verso il trattamento definitivo.

Tempo e organizzazione

Nelle emorragie potenzialmente letali il tempo ha un ruolo fondamentale.

Ma rapidità non significa eseguire manovre senza una strategia.

Significa riconoscere la priorità, utilizzare correttamente gli strumenti disponibili, rivalutare il paziente e organizzare rapidamente il trasferimento verso il livello assistenziale appropriato.

Il controllo dell'emorragia deve quindi inserirsi in un sistema più ampio di gestione del trauma.

La formazione pratica è essenziale

Pressione diretta, wound packing e utilizzo del tourniquet sono tecniche che beneficiano fortemente dell'addestramento pratico.

Un corso permette di lavorare non soltanto sull'esecuzione della singola manovra, ma anche sul riconoscimento della gravità, sulla scelta dello strumento appropriato e sull'integrazione dell'intervento nella valutazione complessiva del traumatizzato.

Questo aspetto è particolarmente importante per professionisti e soccorritori che operano in contesti preospedalieri, nei quali decisioni e interventi devono spesso essere effettuati rapidamente e con risorse limitate.

Conclusioni

Il controllo precoce di un'emorragia esterna potenzialmente letale rappresenta una componente essenziale della gestione iniziale del trauma.

Pressione diretta, wound packing e tourniquet non sono tecniche intercambiabili da applicare indiscriminatamente: ciascuna trova spazio in situazioni specifiche e deve essere utilizzata correttamente.

Le evidenze disponibili sostengono il ruolo del tourniquet nel controllo delle emorragie gravi degli arti, pur presentando ancora limiti importanti per quanto riguarda la certezza dell'effetto sugli outcome clinici.

La capacità di riconoscere rapidamente un'emorragia grave, controllarla e contemporaneamente proseguire la valutazione del paziente rimane quindi una competenza fondamentale nella gestione del trauma.

Nota: questo articolo ha finalità informative e formative e non sostituisce l'addestramento pratico, i protocolli del proprio sistema di emergenza o le indicazioni dei professionisti sanitari responsabili dell'assistenza.